Schrijf je hier in voor het chirojaar 2024-2025! Voornaam + naam (dochter) Groep (selecteer) RibbelsSpeelclubKwikkenTippersTip-10sAspis Geboortedatum Lid Rijksregisternummer Straat + huisnummer Postcode Gemeente Gsm Ouder / Voogd Gsm Ouder / Voogd (2) Mail ouder / Voogd Mail ouder / Voogd (2) Wie contacteren als ouder(s) en/of voogd niet bereikbaar zijn? (Naam + gsm) Toestemming foto Toestemming foto Ik geef toestemming om foto's van mij/mijn kind op de website/facebookpagina/instagram van onze chiro te plaatsen. Ik geef GEEN toestemming om foto's van mij/mijn kind op de website/facebookpagina/instagram van onze chiro te plaatsen. Naam en telefoonnummer huisarts Bloedgroep Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen Heeft uw kind of gezin recent een (kinder)ziekte gehad? Zo ja, welke? Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus? In welk jaar? Lijdt uw kind aan: (duid aan) Lijdt uw kind aan: (duid aan) Geen van onderstaande Astma Bedplassen Epilepsie Hartkwaal Hooikoorts Huidaandoening Reuma Slaapwandelen Suikerziekte Heeft uw kind allergieën voor bepaalde voedingsmiddelen, geneesmiddelen of andere stoffen? Wat moet de leiding zeker weten over de bovenste aandoeningen? Wat moet er gebeuren in noodsituaties? Indien nodig, contacteer de leiding Moet uw kind tijdens een Chirozondag geneesmiddelen innemen? Eet uw kind vegetarisch of volgt ze een ander dieet? Zijn er punten waarmee de leiding rekening moet houden? (vlug moe, bedplassen, gevoelig voor de zon,...) Kan uw kind zwemmen? Kan uw kind zwemmen? Ja Nee Kan uw kind deelnemen aan sport en spel afgestemd op haar leeftijd? Kan uw kind deelnemen aan sport en spel afgestemd op haar leeftijd? Ja Nee Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan ons kind een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan ons kind een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen Leiding mag – behalve EHBO – niet op eigen initiatief medische handelingen uitvoeren. Zonder toestemming van de ouders mogen ze zelfs geen pijnstillende of koortswerende medicatie toedienen, zoals Perdolan, Dafalgan of aspirines. Hieronder kunt u hen die toestemming geven zodat ze voor dergelijke zorgen niet naar een arts moeten. Ja Nee Wilt u beroep doen op het sociaal tarief? (50 euro ipv 70 euro) Wilt u beroep doen op het sociaal tarief? (50 euro ipv 70 euro) Voor leden en leiding die het financieel moeilijker hebben, is er een sociaal tarief mogelijk. Dit tarief bedraagt 50 euro. Ja Nee Hebt u een participatiepas? Hebt u een participatiepas? De Dilbeekse participatiepas Dankzij de Dilbeekse participatiepas betaal je tot 80% minder voor leuke activiteiten en evenementen, en dus ook voor het lidgeld bij Chiro Savio. Deze pas is bedoeld voor wie in Dilbeek woont en een bescheiden inkomen heeft. Om deze pas aan te vragen, ga je langs bij één van de twee welzijnspunten in Dilbeek. Het dichtstbijzijnde punt bij Chiro Savio is campus Nieuwenbos. Je kan hier terecht zonder afspraak op maandag, dinsdag, woensdag en vrijdag van 9u tot 11u30 en ook woensdagnamiddag van 14u tot 15u30. Een medewerker van de welzijnsteams onderzoekt jouw financiële situatie en indien je in aanmerking komt, ontvang je meteen de participatiepas. Breng jouw identiteitskaart mee en indien beschikbaar ook één van deze documenten: OF het attest van jouw ziekenfonds indien je recht hebt op de verhoogde tegemoetkoming. OF het meest recente aanslagbiljet van de belastingen. OF een bewijs van een collectieve schuldenregeling. De participatiepas is geldig tot 30 juni van het jaar nadien en moet elk jaar vernieuwd worden Ja Nee Upload hier uw participatiepas of mail naar fienvdsmissen@gmail.com File InputKies BestandenGeen bestanden gekozenGeaccepteerde bestandstypen: jpg, jpeg, jpe, png, heic, pdf. Max. bestandsgrootte: 1 MB Is er nog iets anders dat u kwijt wilt over uw dochter? Inschrijven Mede mogelijk gemaakt door:
